Дипломная работа на тему: Гломерулонефрит. Подострый диффузный гломерулокефрит. Хронический диффузный гломерулонефрит

Введение

Диффузный гломерулонефрит - иммуноаллергическое заболевание, которое преимущественно поражает сосуды клубочков. Оно может протекать в виде острого или хронического процесса, с периодическими обострениями и ремиссиями. В редких случаях может развиться подострый гломерулонефрит, который характеризуется быстрым и прогрессирующим течением и быстро приводит к почечной недостаточности. Одно из самых распространенных заболеваний почек - диффузный гломерулонефрит, который может возникнуть в любом возрасте. В основном, это заболевание диагностируется у людей моложе 40 лет. Заболевание возникает, как правило, после таких заболеваний, как ангина, тонзиллит, инфекции верхних дыхательных путей или скарлатина. Этиология и патогенез данного состояния являются важными вопросами для понимания его механизмов. Наличие стрептококка типа 12 бета-гемолитического стрептококка группы А играет важную роль в возникновении гломерулонефрита. В странах с жарким климатом острому гломерулонефриту предшествуют чаще стрептококковые кожные заболевания. Кроме того, этот вид заболевания может появиться после различных инфекций, таких как пневмония (включая стафилококковую), дифтерия и различные виды тифа, а также после брюцеллеза, малярии и некоторых других инфекций. Провоцировать гломерулонефрит может возникновение вирусной инфекции, а также введение вакцин и сывороток с последующим развитием сывороточного или вакцинного нефрита. Важно отметить, что к этническим факторам относится охлаждение организма во влажной среде, известное как "окопный" нефрит. Почечные расстройства кровоснабжения и иммунологические реакции могут быть вызваны охлаждением. Сейчас наиболее широко принято считать, что острый гломерулонефрит является результатом иммунокомплексной патологии. Появление симптомов гломерулонефрита после инфекции имеет предварительный скрытый период значительной длительности, во время которого меняется иммунная реактивность организма и формируются антитела против микробов или вирусов. При взаимодействии комплексов антиген-антитело с комплементом, на поверхности базальной мембраны капилляров, в основном клубочков, происходит их отложение. В результате этого возникает генерализованный васкулит, который прежде всего затрагивает почки. Отек, гипертония и нарушение мочеиспускания - основные признаки, которые сопровождают острый гломерулонефрит. В моче преимущественно содержатся белок и эритроциты. Обычно количество белка в моче колеблется от 1 до 10 г/л, но иногда достигает значений 20 г/л и выше. В первые 7-10 дней характеризуется высоким содержанием балка в моче, однако при позднем исследовании мочи белка обнаруживается реже (менее 1 г/л). Меньшая протеинурия может быть наблюдаема с самого начала заболевания, а иногда в определенные периоды ее можно не обнаружить. У пациентов, которые перенесли острый нефрит, длительное время наблюдаются незначительные уровни белка в моче, которые исчезают только через 3-6, а в некоторых случаях даже 9-12 месяцев после начала заболевания. Характерными признаками острого гломерулонефрита являются наличие и постоянное присутствие гематурии. В 13-15% случаев гематурия может быть макроскопической, а в остальных случаях - микроскопической, иногда количество эритроцитов может быть менее 10-15 в поле зрения. Гипермультицитоз, наблюдающийся при остром гломерулонефрите, не является обязательным признаком цилиндрурии. В 75% случаев обнаруживаются отдельные гиалиновые и зернистые цилиндры, а иногда можно отметить присутствие эпителиальных цилиндров. Иногда в моче обнаруживается значительное количество лейкоцитов - 20-30 и более в поле зрения. Хотя лейкоцитурия обычно является незначительной. Важно отметить, что при использовании методик Каковского-Аддиса и Де Альмейда-Нечипоренко всегда наблюдается преобладание эритроцитов над лейкоцитами. Острый нефрит часто сопровождается олигурией, что является одним из его первых признаков. Встречаются случаи, когда за несколько дней развивается анурия - острая почечная недостаточность. У большинства пациентов в начале заболевания наблюдается незначительное или умеренное повышение температуры тела. Часто при остром воспалении почечных клубочков наблюдается уменьшение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови, которая идет по периферии организма. Уровень воды в крови может быть повышенным, что называется гидремией. Также это состояние может быть вызвано истинной анемией, которая возникает в результате воздействия инфекции и приводит к развитию гломерупонефрита, например, при септическом эндокардите. Чаще всего это сопровождается повышенной скоростью оседания эритроцитов. Количество белых кровяных клеток и температурная реакция определяются имеющейся инфекцией, за исключением случаев, когда температура остается нормальной и нет повышенного содержания белых кровяных клеток. В клинической картине острого гломерулонефрита, большое значение приобретают отеки, которые являются первым признаком заболевания у 80-90% пациентов. Они преимущественно располагаются на лице и, в сочетании с бледностью кожи, создают особенное "лицо нефритика". Часто, жидкость накапливается в полостях, таких как плевральная, брюшная и полость перикарда. Увеличение веса за небольшой промежуток времени может достигать 15-20 кг и даже больше, однако при этом отеки обычно исчезают через две-три недели. Острой диффузной гломерулонефрит характеризуется сильным повышением артериального давления, которое наблюдается у 70-90% пациентов. Обычно артериальное давление не поднимается до опасно высоких значений (180/120 мм рт. ст.), в большинстве случаев оно остается в пределах нормы. Однако, при клинических состояниях, таких как гипертензивный криз, артериальное давление может резко повышаться. Это состояние требует незамедлительной медицинской помощи, так как оно может представлять угрозу для здоровья и даже жизни человека. Обычные симптомы гипертензивного криза включают сильные головные боли, головокружение, тошноту и рвоту, затрудненное дыхание и возможные изменения сознания. Если у вас возникли подобные симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Диагностика гипертензивного криза обычно включает измерение артериального давления и проведение соответствующих клинических исследований. Лечение состоит в снижении артериального давления с целью предотвращения осложнений и восстановления стабильного состояния пациента. У детей и подростков гораздо реже происходит такое явление, как повышение артериального давления, по сравнению с взрослыми людьми. Возникновение острой артериальной гипертензии может привести к появлению острой сердечной недостаточности, особенно в левом желудочке. В дальнейшем возможно возникновение гипертрофии левого желудочка сердца. При проведении исследования отмечается увеличение границ сердечной тупости, что может быть вызвано накоплением жидкости внутри перикарда и утолщением стенок сердечной мышцы. Часто слышатся функциональный шум при сокращении сердца в области верхушки, усиление второго тона на сосуде аорте, а иногда можно наблюдать наличие галопирующего ритма. В легких могут проявляться как сухие, так и влажные хрипы. При остром гломерулонефрите возможны изменения зубцов R и Т на ЭКГ в стандартных отведениях, а также появление глубокого зубца Q и некоторое снижение вольтажа комплекса ORS. Кроме того, у пациентов с данным заболеванием может возникнуть артериальная гипертензия, которая в свою очередь может привести к развитию эклампсии. Однако, при этом отсутствует уремия. Острое нарушение функций головного мозга, которое возникает вследствие повышенного артериального давления и отеков, следует называть энцефалопатией, а не эклампсией. Несмотря на серьезные симптомы, такие как судороги, эклампсия редко приводит к смерти и, в большинстве случаев, полностью исчезает без осложнений. Бурно начинается циклическая форма острого гломерулонефрита, которая является одной из двух наиболее характерных его форм. Симптомы данного заболевания представлены отеками, которые могут наблюдаться на различных частях тела, а также появлением одышки и головной боли. Однако, могут появиться и боли в поясничной области. У пациента также происходит снижение объема мочи. Важно отметить, что анализ мочи свидетельствует о повышенных значениях протеинурии и гематурии. При возникновении заболевания происходит увеличение артериального давления. Отеки сохраняются в организме в течение двух-трех недель. Затем, на протяжении болезни, наступает изменение состояния: развивается сильное выделение мочи и снижается артериальное давление. В период выздоровления может наблюдаться недостаток солей в организме. После практически полного восстановления работоспособности и хорошего самочувствия, у некоторых пациентов может наблюдаться протеинурия (уровень протеина в моче составляет 0,03-0,1 г/л) и гематурия, которая продолжается месяцами. Это наблюдается даже при хорошем самочувствии и практически полном восстановлении работоспособности. Встречается и латентная форма заболевания, которая имеет большое значение при диагностике, поскольку часто она прогрессирует в хроническую форму. Постепенное начало данной формы гломерулонефрита не сопровождается явными субъективными симптомами, а выражается только незначительными проявлениями одышки или отеков на ногах. При таком курсе заболевания возможна выявка гломерулонефрита только при регулярном обследовании мочи. Нефротический синдром может возникнуть в период острого гломерулонефрита. При латентной форме заболевания активный период может продолжаться в течение длительного времени - от 2 до 6 месяцев и даже дольше. Первоначально следует отметить, что любой острый гломерулонефрит, который не исчезает в течение года, следует считать хроническим. Важно помнить, что в некоторых случаях острый диффузный гломерулонефрит может стать подострым злокачественным экстракапиллярным гломерулонефритом с быстрым прогрессированием. Симптомы сердечной недостаточности, такие как одышка, отеки, сердечная астма и другие, часто являются ведущими при остром диффузном гломерулонефрите. Диагноз этого состояния не вызывает больших трудностей при выраженной клинической картине, особенно среди молодых людей. Выявление диагноза в таких случаях важно из-за следующих особенностей: острое развитие заболевания у пациентов без существующей сердечной патологии, наличие выраженного мочевого синдрома, особенно гематурии, и склонность к брадикардии. Трудно провести дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического гломерулонефрита. При остром гломерулонефрите, если уточнить срок от начала инфекционного заболевания до появления острых симптомов нефрита, то он обычно длится в течение 1-3 недель. Однако, когда хронический процесс обостряется, этот срок уменьшается до нескольких дней, примерно 1-2 дней. Для обострения хронического процесса характерно стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1,015 и снижение фильтрационной функции почек. При этом, мочевой синдром может иметь одинаковую выраженность. Однако, диагностировать латентную форму острого гпомерупонефрита достаточно сложно. При наличии большего количества эритроцитов в осадке мочи по сравнению с лейкоцитами, отсутствии активных и бледных лейкоцитов (при окрашивании по Штернгеймеру - Мальбину) и отсутствии дизурических явлений в анамнезе возможно определить это состояние как отличное от хронического и латентного пиелонефрита. Результаты рентгеноурологических исследований могут быть полезны для дифференциальной диагностики с пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек и другими заболеваниями, которые проявляются небольшим мочевым синдромом. В случае потребности в лечении, пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим и придерживаться специальной диеты. Уменьшение потребления поваренной соли в пище, согласно рекомендациям, может привести к устранению отечности и гипертонии. В начале курса лечения рекомендуется проводить дни, когда основным источником питания является сахар. За день необходимо потреблять 400-500 грамм сахара вместе с 500-600 миллилитрами чая или фруктовых соков. Необосновано настолько ограничивать потребление белка при остром гломерулонефрите, так как азотистые шлаки обычно не задерживаются, а предполагаемое повышение артериального давления от белкового питания не подтверждено. В дальнейшем можно получить арбузы, тыкву, апельсины и картофель, которые обеспечивают практически безнатриевое питание. Рекомендуется предпочитать творог и яичный белок, так как они являются источниками белка. Относительно потребления жиров, рекомендуемая норма составляет 50-80 граммов в день. Углеводы могут быть добавлены для достижения дневной нормы калорий. Количество потребляемой жидкости должно составлять от 600 до 1000 мл в течение суток. Терапевтическое применение антибактериальной терапии рекомендуется в случае очевидного взаимосвязи гломерунефрита с уже существующей инфекцией. Например, она может быть показана при затяжном септическом эндокардите или хроническом тонзиллите. В случае хронического тонзиллита, операция по удалению миндалин применяется через 2-3 месяца после снижения острых проявлений гломерулонефрита. Лечение заболевания преднизолоном обычно назначают спустя 3-4 недели от его начала, когда основные симптомы уже менее выражены, включая артериальную гипертензию. Для достижения максимального эффекта могут применяться стероидные гормоны, такие как триамцинолон и дексаметазон. Кортикостероидные гормоны имеют особую эффективность в случае нефротической формы или длительного протекания острого гломерулонефрита, а также в случае остаточного мочевого синдрома, включая гематурию. Для начала применения преднизолона рекомендуется дозировка 10-20 мг/сут. Затем дневная доза быстро увеличивается до 60 мг в течение 7-10 дней. На протяжении 2-3 недель пациенту непрерывно администрируют указанную дозу препарата, после чего начинают постепенно снижать ее количество. Длительность лечебного курса составляет 5-6 недель. При лечении использовано общее количество преднизолона в диапазоне от 1500 до 2000 мг на весь курс. В случае, если не наблюдается должного лечебного эффекта в указанный период, имеется возможность продолжить лечение поддерживающими дозами преднизолона, которые составляют от 10 до 15 мг в сутки, при условии, что это происходит под постоянным наблюдением врача. Лечение с помощью кортикостероидов оказывает влияние на оба синдрома: отек и мочевыделительный. Это лечение может способствовать выздоровлению и предотвращению перехода острого гломерулонефрита в хроническую форму. Лечение кортикостероидными препаратами возможно при наличии умеренной артериальной гипертензии без каких-либо ограничений. Однако, если наблюдается тенденция к повышению артериального давления и возникновению отеков, необходимо использовать комбинированное лечение, включающее и гормональные препараты, и средства, снижающие артериальное давление. Также рекомендуется применение диуретических средств, чтобы эффективно устранить отеки. Если в организме возникают очаги инфекции, то при одновременном использовании кортикостероидных гормонов рекомендуется применять антибиотики. В случае наличия артериальной гипертензии, особенно при возникновении эклампсии, требуется проведение комплексной гипотензивной терапии с использованием периферических вазодилататоров, таких как верапамил, гидралазин, нитропруссид натрия, диазоксид, совместно с применением салуретиков, таких как фуросемид, этакриновая кислота, и транквилизаторов, таких как диазепам и другие. Для решения данной проблемы могут быть применены различные методы лечения, включая использование ганглиоблокаторов и 3-адреноблокаторов. Применение осмотических диуретиков, таких как 40% раствор глюкозы и маннитол, является эффективным методом для сокращения отека мозга. В случае возникновения судорог на первом этапе, рекомендуется применение эфирно-кислородного наркоза. Для подобного состояния, характеризующегося непрекращающимися судорогами, назначается процедура кровопускания. Оценивается будущий ход болезни и ее исход. Возможна ситуация, когда происходит полное восстановление здоровья. Редко, но случается, что в острой фазе болезни случается смертельный исход. Улучшение прогноза для больных гломерулонефритом происходит благодаря применению кортикостероидных гормонов. Приблизительно в 1/3 случаев острый гломерулонефрит переходит в хроническое состояние. В период острой болезни пациенты становятся неспособными работать и подлежат госпитализации. При типичном протекании болезни, через 2-3 месяца может наступить полное выздоровление: пациенты, которые переболели, могут вернуться к работе, даже при наличии умеренного мочевого синдрома или оставшейся альбуминурии. Диспансерное наблюдение является неотъемлемой частью восстановления для людей, переживших острый гломерулонефрит. Иногда происходит так, что клиническое выздоровление может показаться, но на самом деле не все проблемы устранены. Поэтому особое внимание необходимо уделить борьбе с очаговой инфекцией, чтобы предотвратить рецидивы заболевания. В течение года необходимо избегать работы, которая связана с охлаждением, особенно во влажной среде. Профилактические меры в основном направлены на предотвращение и активное лечение острых инфекционных заболеваний, а также ликвидацию очаговой инфекции, особенно в гландулах. Профилактическая ценность заключается в предотвращении воздействия резких изменений температуры на организм. Предостережения от внезапного охлаждения тела также имеют важное значение для лиц, страдающих аллергическими заболеваниями, такими как крапивница, бронхиальная астма и сенная лихорадка. Кроме того, противопоказаны проведение профилактических вакцинаций для этой категории пациентов.

Оглавление

- Гломерулонефрит

- Подострый диффузный гломерулокефрит

- Хронический диффузный гломерулонефрит

- Пиелит

- Пиелонефрит

- Хронический пиелонефрит

- Цистит

- Гидронефроз

- Использованная не по назначению литература

Список литературы

- Терапевтический справочник Вашингтонского университета, "Практика".

- БМЭ, Медицина.

- Патофизиология, П.Ф. Литвицкий, "Геотармед".

- Клиническая фармакология, И.Б. Михайлов.