Решение задач на тему: Нейропсихологический анализ состояния высших психических функций у больных с инфарктом мозга II

Введение

Цереброваскулярная патология - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. Частота инвалидизации после перенесенного инсульта ставит его на первое место среди всех причин первичной инвалидности [39].

Высокая и стойкая инвалидизация больных, перенесших инсульт, низкий процент восстановления трудоспособности (60% и 10% соответственно) обуславливают повышенное внимание к данной проблеме со стороны специалистов различного профиля, в том числе и медицинских психологов [36].

Инфаркт головного мозга (ишемический инсульт) является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, поскольку 80-85% от общего числа инсультов занимают ишемические нарушения мозгового кровообращения [48, 50]. Тяжелые последствия инсульта в виде двигательных, речевых и иных нарушений, препятствуют дальнейшей полноценной профессиональной самореализации больных, тем самым значительно инвалидизируя и снижая качество жизни после перенесенной мозговой катастрофы.

Вследствие инвалидизации после инсульта полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 3-8% случаев [25].

Целью данного исследования является установление соотношения степени выраженности нарушений высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии с наличием ограничения способности с трудовой деятельности у больных с данной нозологией.

Объектом исследования являются клинико-психологические проявления инфаркта головного мозга (ишемического инсульта) II степени в бассейне правой и левой средней мозговой артерии.

Предметом исследования выступают нейропсихологические симптомокомплексы, специфичные для клиники инфаркта мозга (ишемического инсульта) II степени при локализации поражения в бассейне правой и левой средней мозговой артерии.

Для достижения цели данного исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявление и качественный анализ достоверно более грубо выраженных нарушений высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии, которые предположительно ведут к ограничению способности к труду.

2. Изучение вклада особенностей латерализации очага поражения в степень выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии.

3. Анализ вклада степени выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии в возможность субъективной оценки больным своей способности к трудовой деятельности.

4. Создание гипотетической модели соотношения степени выраженности нарушений высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии со степенями ограничения способности к труду, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы.

Практическая значимость работы заключается в том, что решение задач, поставленных в рамках данного исследования, позволит доказать, что II степень инфаркта мозга (ишемического инсульта) действительно имеет значимые инвалидизирующие последствия для больного. Это в свою очередь позволит принимать корректное решение в отношении данной категории больных, заключающееся в рекомендации направления на медико-социальную экспертизу.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПРОБЛЕМЫ

1.1 Теоретический обзор представлений о клинико-психологических особенностях протекания высших психических функций при инфаркте мозга в бассейне средней мозговой артерии

Ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место в структуре мозговых инсультов. В большинстве развитых стран мира удельный вес различных типов инсульта представлен следующим образом: ишемический инсульт - 80-85%; внутримозговая геморрагия - 10%; субарахноидальная геморрагия - 5% [46].

При ишемическом инсульте (инфаркте мозга) возникают деструктивные изменения нервной ткани, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения. Последующая нормализация кровотока не приводит ни к восстановлению микроциркуляции в данной области мозга, ни к обратному развитию деструкции его вещества [19].

По мнению Н.К. Корсаковой и Л.И. Московичюте [19], как показывают нейропсихологические исследования вне острого периода ишемического инсульта, оценка формы и тяжести нарушений психических функций требует подхода к анализу симптомов не столько в связи с локализацией инфаркта мозга, сколько в связи с общими условиями мозговой гемодинамики. При этом надо иметь в виду, что сосудистая система мозга располагает достаточно хорошей системой саморегуляции, обеспечивающей адекватность кровообращения условиям функционирования мозга [19].

При данной форме сосудистых расстройств нейропсихологические симптомы проявляются ярко при дисфункции как левого, так и правого полушарий мозга выраженными нейродинамическими нарушениями в виде трудностей включения больного в выполнение заданий и инертности при перемене инструкций. Одновременно с этим имеют место нарушения памяти, преимущественно проявляющиеся при воспроизведении смысловых отрывков, сочетаясь, как правило, с дефицитом понимания переносного смысла пословиц, смысла сюжетной картинки, трудностями решения арифметических задач [19, 39].

При левосторонних инсультах возникают симптомы полной афазии и системные персеверации. Правосторонние поражения проявляются таким развернутым комплексом симптомов в виде изменений в эмоциональной сфере, как повышенный фон настроения, недостаточность осознания и переживания своего заболевания, также отмечаются нарушения ориентировки во времени, нарушения схемы тела и ярко выраженный синдром односторонней пространственной агнозии [19].

Поражение в бассейне средней мозговой артерии всегда характеризуется мозаичностью нарушений с преобладанием признаков преимущественной дисфункции заднелобных, теменных или височных структур мозга. Но в большинстве случаев в патологический процесс оказываются вовлечены все структуры, кровоснабжение которых обеспечивается средней мозговой артерией левого или правого полушария [19, 39].

При локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии, как правило, на первый план выступают речевые расстройства. Как указывают Н.К. Корсакова и Л.И. Московичюте [19], очень существенным диагностическим признаком является высокая частота встречаемости сенсорной афазии (43% больных), не характерная ни для опухолевого, ни для травматического поражения мозга. Однако в чистом виде сенсорная афазия в этом синдроме встречается редко, в большинстве случаев к ней присоединяются и другие афазические симптомы [19].

Как указывает Пятайкина Н.Г. [21], при комплексном изучении структуры нейропсихологической симптоматики у пациентов, перенесших инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии и имевших речевые нарушения различных типов, выявляется также неречевая левополушарная симптоматика, а также патологическая симптоматика от отделов правой гемисферы, симметричных пораженным речевым зонам левого полушария.

Довольно часто при локализации инфаркта мозга в бассейне левой средней мозговой артерии обнаруживаются дефекты акустического и оптико-пространственного гнозиса (у 50% больных), а также - расстройства праксиса по кинетическому и кинестетическому типу [19].

Все описанные симптомы указывают на дисфункцию височных (90% случаев), теменных (80% случаев) и заднелобных (50% случаев) областей левого полушария. У половины больных наблюдается сочетанное поражение всех трех названных мозговых структур [39].

Локализация очага поражения в бассейне правой мозговой артерии проявляется негрубо выраженной недостаточностью оптико-пространственных функций, акустического гнозиса, различных видов праксиса и памяти.

По данным многих исследователей [19, 39], степень выраженности и структура нейропсихологических синдромов у больных с локализацией очага поражения в бассейне средней мозговой артерии во многом зависит от возможностей коллатерального кровоснабжения через корковые анастомозы из передней и задней мозговых артерий, поэтому существенное значение имеет состояние кровообращения в этих сосудистых бассейнах, а также общие условия гемодинамики, в том числе и внецеребрального генеза.

Оглавление

- Введение

- ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПРОБЛЕМЫ 1.1 Клинико-психологические особенности протекания высших психических функций при инфаркте мозга ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии

- Проблема инвалидизации вследствие перенесенного инфаркта мозга

- Характеристика методических подходов к определению степени ограничения способности к труду при решении экспертных вопросов ГЛАВА 2. ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Анализ результатов исследования выводы

- Заключение

- Библиографический список

- Приложения

Заключение

1. Сравнительный анализ состояния высших психических функций в группах больных с инфарктом мозга I и II степени в бассейне средней мозговой артерии показал, что:

- нарушения высших психических функций при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии достоверно более грубо выражены, следовательно, имеют значимые инвалидизирующие последствия, в частности, ведут к снижению способности к трудовой деятельности.

- в комплексе выявленных нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии ведущее место занимают мнестические модально-неспецифические нарушения, обусловленные выпадением преимущественно регуляторного компонента психической деятельности, а также динамические нарушения.

2. Своеобразие выявленных нарушений высших психических функций при инфаркте мозга в зависимости от стороны поражения подтверждает теоретические представления, отраженные в литературном обзоре, в частности, преимущественное нарушение наглядно-образных, пространственных операций при правостороннем очаге поражения, вербально-логических функций при локализации инфаркта слева.

При утяжелении степени инфаркта мозга нарушения высших психических функций закономерно нарастают и при стертости латерализационных особенностей протекают на качественно ином уровне, что связано с выпадением сложных ассоциативных факторов, влекущих нарушение высших психических функций на квазипространственном уровне.

3. Полученные данные по субъективной оценке больными собственной способности к труду, являются противоречивыми, четкой взаимосвязи между степенью инфаркта мозга и тем, как больной воспринимает степень ограничения собственной способности к труду, не прослеживается. На субъективное суждение больного о возможности продолжать трудовую деятельность оказывает искажающее влияние большое число дополнительных факторов, учет которых в рамках данного исследования позволяет сделать вывод о невозможности адекватной оценки состояния способности к трудовой деятельности у изучаемой группы больных на основании их самоотчетов.

4. На основании выдвинутого предположения, что три уровня используемой градации оценки успешности выполнения нейропсихологических проб предположительно можно соотнести с тремя степенями ограничения способности к труду, предложена гипотетическая модель инвалидизации вследствие перенесенного ишемического нарушения мозгового кровообращения. Указанная схема является условной и требует дальнейшей проработки в связи с тем, что на данном этапе исследовательской работы неясно, с чем связано нахождение нарушений тех или иных высших психических функций в той или иной области выраженности ограничения способности к труду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инсульт на современном этапе имеет статус крайне важной медико-социальной проблемы, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации, причем ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место в структуре мозговых инсультов.

Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 3- 8% случаев. Тяжелые последствия инсульта в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя людей, снижают качество жизни больных.

Нарушения высших психических функций оказывают существенное влияние на ход восстановительного процесса и могут являться значительным препятствием в реабилитации лиц, перенесших мозговой инсульт. Состояние этих функций может служить прогностическим критерием восстановления больных, а наличие нейропсихологических нарушений, как правило, ассоциируется с худшим прогнозом. Кроме того, тяжелыми инвалидизирующими последствиями инфаркта мозга являются высокая частота возникновения постинсульной деменции и постинсультной депрессии, осложняющих процесс реабилитации больного.

От успешности протекания восстановительного периода в значительной степени зависят результаты медико-социальной экспертизы и дальнейшие выводы о степени утраты работоспособности в результате ишемического нарушения мозгового кровообращения.

В рамках данного исследования было доказано, что действительно нарушения высших психических функций при II степени инфаркта мозга имеют значимые инвалидизирующие последствия, в частности ведут к снижению способности к трудовой деятельности.

А также была разработана условная модель инвалидизации вследствие перенесенного ишемического нарушения мозгового кровообращения, которая является начальным этапом разработки нейропсихологических критериев оценки степени утраты трудоспособности и требует дальнейшей проработки.

Практическая значимость работы заключается в том, что решение задач, поставленных в рамках данного исследования, позволит доказать, что II степень инфаркта мозга (ишемического инсульта) действительно имеет значимые инвалидизирующие последствия для больного. Это в свою очередь позволит принимать корректное решение в отношении данной категории больных, заключающееся в рекомендации направления на медико-социальную экспертизу.

Перспективным направлением разработки проблемы инвалидизации при цереброваскулярной патологии является определение нейропсихологических критериев отнесения нарушений высших психических функций в зависимости от степени выраженности к той или иной степени ограничения способности к труду, устанавливаемой при осуществлении медико-социальной экспертизы.

Список литературы

1. Боголепова А.Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор)// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: приложение к журналу. - 2005. - Выпуск 13. - С. 72-75.

2. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А Методы нейропсихологической диагностики: практическое руководство. - СПб.: Стройлеспечать, 1997. - 303с.

3. Вассерман Л.И., Беребин М.А, Косенков А.Г. О системном подходе к оценке психической адаптации// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1994. - №3. - С.16-25.

4. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике. - М.: Медицина, 1998. - 236с.

5. Виленский Б.С. Инсульт. - СПб.: Ленато, 1995. - 287с.

6. Войтенко Р.М., Бровин А.Н., Милютин С.М. и др. Современные принципы и особенности работы психолога в бюро МСЭ (учебно-методическое пособие). - СПб.: Речь, 2000. - 57c.

7. Гусев Г.И., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. - М.: Медицина, 1979. - 340с.

8. Гусев Е. И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - №8. - С.4-9.

9. Гурылёва М.Э. Сравнительные исследования качества жизни больных саркоидозом с использованием опросника ВОЗ "КЖ-100" и интернет-технологий// Казанский медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С.11-19.

10. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге// Болезни нервной системы. Руководство для врачей/ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - Т.1. - М.: Медицина, 2001. - С.231-302.

11. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. - М.: Медицина, 1999. - 208с.

12. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Зайцев О.С., Ураков С.В. Значение нейрохирургии в изучении соотношений "мозг-психика"// Журнал неврологии и психиатрии. - 1998. - №5. - С.4-5.

13. Инсульт: оценка проблемы// Неврологический журнал. - 1999. - №5. - С. 4-8.

14. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Л. А. Калашникова, Н.В. Шахпаронова Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения// Неврологический журнал. - 1997. - №1. - С.24-27.

15. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта.- М.: Миклош,2003. - 176с.

16. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта// Медицинская газета. - 1999. - С.1-8.

17. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Черникова А.А. и др. Продолжительность двигательной и речевой реабилитации после инсульта// Неврологический вестник. - 1994. - Т. XXVI. - Выпуск 3-4. - С.18-21.

18. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005г. №55// Бюллетень трудового и социального законодательства РФ. - М.: Информбюро, 2005. - №10. - С. 40-48.

19. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. - М.: Изд. МГУ, 1988. - 186с.

20. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ. - М.: Информбюро, 2000. - 52с.

21. Лурия А.Р. и психология 21 века. - Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия: тезисы сообщений под ред. Т.В. Ахутиной (Росссия), Ж.М. Глозман (Россия), Д. Таппер (США). - М., Россия, 24-27 сентября. - 2002. - 211с.

22. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.: Изд. МГУ, 1973. - 374с.

23. Методические рекомендации по применению классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1998. - №4. -С.41.

24. Манак Н.А. Современные взгляды на профилактику ишемической болезни сердца// Медицинские новости. - 2003. - №5. - С. 15-20.

25. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология: Учебник. Т 2. - М.: Медицина, 2002. - 792с.

26. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: Сенсор, 1999. - 139с.

27. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследований качества жизни в медицине// Неврологический журнал. - 2002. - Т.7. - №6. - С.49-52.

28. Парфенов В.А. Лечение инсульта// Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8. - №10. - С.1-17.

29. Пособие для психологов, работающих в учреждениях МСЭ и реабилитации инвалидов/ Под ред. Шабалина Н.Б. - М.: Информбюро, 2000. - 87с.

30. Проблемы организации государственной службы МСЭ на современном этапе// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1999. - №3. - С.3-5.

31. Применение классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1998. - №1. - С.8-12.

32. Продолжительность жизни, свободной от инвалидности в России и за рубежом: сравнительный анализ// Социологические исследования. - 2000. - №12. - С.12-18.

33. Рябова В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра)// Журнал невропатологии и психиатрии . - 1986. - №4. - С.532-536.

34. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. - СПб.: Речь, 2001. - 350с.

35. Сивуха Т.А., Манукян Э.А., Середенина Н.Б. и др. Методические подходы к определению инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - №4. - С.40-48.

36. Смирнов В.Е. Эпидемиологические и статистические данные// Сосудистые заболевания нервной системы/ Под ред. Шмидта Е.В. - М.; Медицина, 1976. - С.19-33.

37. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. - М.: Медицина, 1978. - 260с.

38. Условия труда как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний// Вестник РАМН. - 2003. - №12. - С. 10-13.

39. Хрестоматия по нейропсихологии/ Под ред. Хомской Е.Д. - М.: РПО,1999. - 525с.

40. Церебральный инсульт// Вестник РАМН. - 2003. - №11. - С. 18-21.

41. Шкловский В.М., Шипкова К.М., Лукашевич И.П. Прогностические критерии восстановления речи у больных с последствиями ишемического инсульта// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1999. - т.99. - №11. - С. 13-16.

42. Leys D., Henon Н., Pasquier F. The role оf cerebral infarcts in vascular dementia. In: Research and Practice in Alzheimer's Disease. Volume 5. В.Vellas еt аl. (eds.). - Paris: Serdi Publisher, 2001. - 123-128р.

43. Tatemichi Т., Foulkes М., Mohr J. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data Bank cohort: Prevalence, incidence, risk factors, and computed tomographic findings// Stroke. - 1990. - № 6. - Р.58-66.

44. Ware J.Е., Snow К.К., Kosinski М., Gandek В. SF-36 Health Survey. Manual interpretation guide/ The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993. - 122р.

45. Ware J.Е., Kosinski М., Keller S.D. SF-36 Phisical and Mental Health Scales: А User's Manual/ The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994. - 147р.

46. Волошин П.В., Мищенко Т.С. Профилактика мозгового инсульта// http://angio.health-uа.com/article/27.html

47. Инсульт: диагностика и лечение //

48. Дамулин И.В. Принципы реабилитации пациентов, перенесших инсульт// http://con-med.ru/media/refer/03_02/21.shtml

49. Дамулин И.В. Постинсультная деменция: некоторые диагностические и терапевтические аспекты// http://con-med.ru/media/psycho/05_01/28.shtml

50. Скворцова В.И. Лечение острого ишемического инсульта// http://medafarm.ru/php/content.php?id=8658

51. Старенькая И.П. Нарушения метаболизма при сосудистых заболеваниях головного мозга// http://www.health-uа.com/articles/1082.html