Магистерская диссертация на тему: ЦНС центральная нервная сис. Циклофосфамид

Введение

Сокращения:

АЗА- азатиоприн

АД- артериальное давление

АТ - антитела

БМК - базальная мембрана клубочка

БПГН - быстропрогрессирующий гломерулонефрит

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

ВДП - верхние дыхательные пути

ВИГ - внутривенный иммноглобулин

ГБМ - гломерулярная базальная мембрана

ГД - гемодиализ

ГК- глюкокортикоиды

ГН- гломерулонефрит

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

и-АПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛС - лекарственные средства

ММФ - микофенолата мофетил

МФК - микофеноловая кислота

НС - нефротический синдром

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЦФ - циклофосфамид

ЭКГ - электрокардиограмма

Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций

- Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или "нет степени" (табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С (табл.2).

Таблица1. Оценка силы рекомендаций

(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

Уровень

Оценка рекомендаций

Со стороны пациентов

Со стороны врача

Дальнейшее направление использования

Уровень 1 "Эксперты рекомендуют"

Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь

Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем

Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2

"Эксперты полагают"

Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь

Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента

Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

"Нет градации"

(НГ)

Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

Таблица 2. Оценка качества доказательной базы

(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

Качество доказательной базы

Значение

А - высокое

Эксперты уверены, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому

В - среднее

Эксперты полагают, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться

С - низкое

Ожидаемый эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта

D - Очень низкое

Ожидаемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от рассчитываемого

История вопроса и терминология

В соответствии с классификацией, принятой на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г., болезнь Гудпасчера - иммунокомплексный васкулит мелких сосудов, ассоциированный с наличием в циркуляции или in situ антител к базальной мембране капилляров клубочков (анти-БМК-АТ) и альвеол и характеризующийся поражением почек и легких [1].

Иммуноопосредованное повреждение базальной мембраны капилляров клубочков обусловливает развитие некроза капиллярных петель с формированием полулуний - сначала клеточных, а затем фиброзных, что вскоре приводит к быстрому прогрессированию почечной недостаточности. Вовлечение в патологический процесс капилляров альвеол является причиной альвеолярного кровотечения (геморрагического альвеолита).

В отечественной и зарубежной литературе имеются различия в терминологии, применяемой для обозначения состояний, характеризующихся развитием почечно-легочного синдрома, под которым традиционно понимают одновременное формирование быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) и легочного кровотечения.

Первое описание фатального сочетания ГН и легочного кровотечения сделано в 1919 г. американским патологом Эрнестом Гудпасчером (Ernest Goodpasture) у юноши в период эпидемии гриппа [2].

Эпоним "болезнь Гудпасчера" предложен австралийскими учеными М. Stanton и J. Tange, которые в 1958 г. опубликовали серию из 9 наблюдений пациентов с сочетанием ГН и легочного кровотечения [3]. Однако только в 60-е годы XX в. разработаны иммунологические методы, позволяющие определять анти-БМК-АТ в тканях и в циркуляции, после чего стало возможным активное изучение их роли в патогенезе ГН на животных моделях и в клинической практике. Первым подтвержденным описанием почечно-легочного синдрома, индуцированного анти-БМК-АТ, считают опубликованную в 1973 г. работу С. Wilson и F. Dixon [4].

По сложившейся традиции в зарубежной литературе термином "болезнь Гудпасчера" обозначают поражение почек и легочное кровотечение, ассоциированное с обнаружением анти-БМК-АТ, тогда как под "синдромом Гудпасчера" понимают почечно-легочный синдром любой этиологии. В современной литературе все чаще применяется термин "анти-БМК-болезнь" (anti-glomerular basement membrane disease; anti-GBM disease), который объединяет широкий спектр клинических проявлений заболевания, обусловленного анти-БМК-АТ [5]. Поражение почек в рамках этой нозологии обозначают термином "анти-БМК-гломерулонефрит" (анти-БМК-ГН). В то же время в отечественной литературе для обозначения поражения почек и легких, ассоциированных с анти-БМК-АТ, все еще применяется термин "синдром Гудпасчера" [6].

Эпидемиология и патогенез

Анти-БМК-болезнь ("болезнь Гудпасчера") в настоящее время относят к числу редких орфанных заболеваний с заболеваемостью порядка одного нового случая на 1 млн населения в год. При этом результаты ретроспективного изучения банков сывороток пациентов в крупных ревматологических центрах, а также данные многоцентрового ирландского исследования свидетельствуют о том, что истинные показатели заболеваемости могут быть несколько выше [7]. Однако даже в крупных специализированных центрах число пациентов в сериях длительных (продолжающихся десятилетиями) наблюдений обычно не превышает нескольких десятков, что является объективным фактором, затрудняющим создание клинических рекомендаций по диагностике и лечению анти-БМК-болезни с высоким уровнем доказательности.

Тем не менее благодаря накоплению клинических и экспериментальных данных представления о болезни Гудпасчера постоянно эволюционируют. Так, за последнее десятилетие разработаны и внедрены в практику новые иммунологические методики обнаружения анти-БМК-АТ, обладающие более высокой чувствительностью и специфичностью, что заметно повысило точность серологического подтверждения диагноза [8]. Получены новые данные о строении так называемого антигена Гудпасчера. Доказана возможность продукции аутоантител к неколлагеновому домену, не только к α3-, но и α4- и α5-цепям коллагена

IV типа - основного компонента базальных мембран капилляров [9].

Участие анти-БМК-АТ в патогенезе заболевания доказано в эксперименте еще в 1967 г. [10].

В современных исследованиях установлена связь титра, авидности и подкласса антител к БМК с клиническими исходами болезни [11]. Накоплен эмпирический опыт, позволивший выделить, помимо хорошо известных (инфекционные агенты, в том числе вирус гриппа, курение, вдыхание углеводородов), новые триггеры болезни, такие как литотрипсия и лекарственные препараты, в частности алемтузумаб (моноклональные антитела к CD52) [12-16].

В ряде наблюдений показано, что у 10% пациентов с анти-БМК-болезнью в циркуляции также присутствуют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА; чаще к миелопероксидазе), что ассоциировано с более тяжелым поражением почек и легких и более высокой смертностью [17].

Синдром Гудпасчера - заболевание, обусловленное наличием специфических АТ к базальной мембране капилляров клубочков (БМК) и/или альвеол и проявляющееся лёгочными кровотечениями и быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Синоним термина: Легочно-почечный синдром. \Нефрит, обусловленный антителами к БМК (анти-БМК или анти-ГБМ-ГН) - фокальный некротизирующий ГН с полулуниями и линейными депозитами IgG и С3 вдоль базальных мембран. Анти-БМК-ГН может развиваться как в сочетании с легочными кровотечениями, так и изолированно.

Эпидемиология

- Распространенность синдрома Гудпасчера в Европе не превышает 1 случая на 2 000000 населения.

- Среди всех типов гломерулонефрита доля анти-БМК-ГН составляет 1 - 5%, а в структуре причин экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями - 10 - 20%.

- Наиболее часто заболевание возникает у представителей европейской расы, хотя распространено повсеместно.

- Развивается у людей любого возраста. Первый пик заболеваемости отмечают в возрасте 20-30 лет, преимущественно у мужчин, которые имеют признаки как почечного, так и легочного поражения. Вторая волна заболеваемости - возраст старше 50 - 60 лет; мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Этиология

Этиология синдрома Гудпасчера неизвестна, в связи с чем первичную профилактику этого заболевания не проводят.

Установлена определенная связь с:

- вирусной инфекцией, в частности, с вирусом гриппа А2с

- факторами внешней среды, вероятно, играющими роль триггеров в развитии заболевания (бензин, органические растворители, некоторые лекарства). В последние 10 лет появились описания развития синдрома Гудпасчера после ударно-волновой литотрипсии и обструкции мочеточника. Легочные кровотечения развиваются почти исключительно у курильщиков

- генетическими факторами: антигенами НLA класса DR (HLA-DR15 и HLA-DR4).

Что вызывает синдром Гудпасчера?

Причина заболевания точно не установлена. Предполагается генетическая предрасположенность к синдрому Гудпасчера, ее маркером считают наличие HLA-DRW2. Существует точка зрения о возможной роли перенесенной вирусной инфекции (вирус гепатита А и др. вирусные заболевания), производственных вредностей, лекарственных препаратов (прежде всего D-пеницилламина).

Основой патогенеза синдрома Гудпасчера является образование аутоантител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол. Эти антитела относятся к классу IgG, они связываются с антителами базальных мембран в присутствии С3-компонента комплемента с последующим развитием иммунного воспаления почек и альвеол легких.

Анти-GВМ-антитела направлены против неколлагенового (NС-1) домена аЗ цепи коллагена IV типа, который в наиболее высокой концентрации находится в базальных мембранах почечных и легочных капилляров. Воздействие экологических факторов - курения, вирусных ОРЗ и вдыхания гидрокарбонатных взвесей (более часто) - и, менее часто, пневмонии активизирует презентацию антигенов альвеолярных капилляров циркулирующим антителам у людей с наследственной предрасположенностью (наиболее часто это носители HLA-DRwl5, - DR4 и - DRB1 аллелей). Циркулирующие анти-GВМ-антитела связываются с базальными мембранами, фиксируют комплемент и вызывают клеточный воспалительный ответ, приводящий к развитию гломерулонефрита и/или легочного капиллярита.

Вероятно, существует определенная общность ауто-антигенов базальной мембраны капилляров клубочков почек и альвеол. Аутоантиген формируется под влиянием повреждающего действия этиологического фактора. Неизвестный этиологический фактор повреждает и модифицирует структуру базальных мембран почек и легких. Экскреция образовавшихся продуктов деградации базальных мембран клубочков почек при их поражении замедляется и уменьшается, что, естественно, создает предпосылки для развития аутоиммунного поражения почек и легких До сих пор окончательно неизвестно, какой компонент базальной мембраны становится ауто-антигеном. В настоящее время предполагается, что это внутренний структурный компонент базальной мембраны клубочка почки а3-цепь коллагена 4 типа.

Сформировавшиеся иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран капилляров клубочков, что приводит к развитию иммуновоспалительного процесса в почечном клубочке (гломерулонефрит) и альвеолах (альвеолит). Основными клетками, принимающими участие в развитии этого иммунного воспаления, являются Т-лимфоциты, моноциты, эндотелиоциты, полиморфноядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги. Взаимодействие между ними обеспечивается молекулярными медиаторами, цитокинами (факторы роста - тромбоцитарный, инсулиноподобный, b-трансформирующий; интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и др ). Большую роль в развитии иммунного воспаления играют метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты, адгезивные молекулы.

В развитии альвеолита при синдроме Гудпасчера огромное значение имеет активация альвеолярных макрофагов. В активированном состоянии они выделяют около 40 цитокинов. Цитокины I группы (хемотаксины, лейкотриены, интерлейкин-8) усиливают поступление полиморфноядерных лейкоцитов в легкие. Цитокины II группы (факторы роста - тромбоцитарный, макрофагальный) способствуют перемещению в легкие фибробластов. Альвеолярные макрофаги продуцируют также активные формы кислорода, протеазы, повреждающие легочную ткань.

Патоморфология синдрома Гудпасчера

Основными патоморфологическими проявлениями синдрома Гудпасчера являются:

* преимущественное поражение микроциркуляторного русла почек и легких. В легких наблюдается картина венулитов, артериолитов, капилляритов с выраженными явлениями деструкции и пролиферации; поражение капилляров наблюдается преимущественно в межальвеолярных перегородках, развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах. Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с последующим формированием гиалиноза и фиброза, что приводит к развитию почечной недостаточности;

* выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния;

* развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной степени выраженности, как итог эволюции альвеолита.

Синдром Гудпасчера - классический пример аутоиммунной болезни с антительным механизмом развития. В патогенезе ключевую роль играют анти-БМК-антитела. Мишенью этих антител служит неколлагеновый домен 3 цепи коллагена IV типа БМК ("антиген Гудпасчера", NC1 3IV). Этот антиген, кроме базальных мембран почек и лёгких, обнаружен в других базальных мембранах - капилляров сетчатки, улитки, хориоидального сплетения головного мозга. Связывание анти-БМК со своими мишенями на гломерулярных мембранах сопровождается активацией комплемента с инфильтрацией клубочка воспалительными клетками и вызывает выраженное тканевое повреждение. В последнее время в патогенезе анти-БМК нефрита существенную роль отводят также активации клеточных механизмов иммунитета. Медиаторами, усиливающими повреждение, являются провоспалительные цитокины (ИЛ1, фактор некроза опухоли α) и факторы роста, которые вносят определенный вклад в формировании полулуний. Важную роль в этом процессе играют также париетальные эпителиальные клетки и активация подоцитов. Пролиферация париетальных и висцеральных эпителиальных клеток и макрофагов сопровождается отложением фибрина.

Клинические проявления

Синдром Гудпасчера может манифестировать неспецифическими симптомами, однако к основным клиническим проявлениям болезни относят нарастающую почечную недостаточность вследствие быстропрогрессирующего ГН (БПГН) и лёгочные кровотечения.

Таблица 3. Клинические проявления синдрома Гудпасчера

Неспецифические симптомы (менее выражены по сравнению с аналогичными симтомами при системных васкулитах)

- общая слабость

- недомогание

- лихорадка

- артралгии

- потеря массы тела

- анемия (в дебюте заболевания даже в отсутствие кровохарканья)

Поражение легких

- кровохарканье - первый симптом болезни почти у 70% пациентов, как правило, на несколько месяцев опережающий признаки поражения почек. В настоящее время отмечают некоторое снижение частоты лёгочных кровотечений, что, возможно, связано с сокращением распространенности курения.

- одышка

- кашель

- легочное кровотечение

Комментарии:

Выраженность кровохарканья при синдроме Гудпасчера не коррелирует с интенсивностью легочного кровотечения, которое может развиться внезапно и привести к смерти больного в течение нескольких часов. В случае лёгочного кровотечения отмечают быстрое развитие дыхательной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом. При аускультации легких выслушивают крепитацию в базальных отделах, иногда бронхиальное дыхание. Как персистирующее кровохарканье, так и легочное кровотечение приводят к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Быстрое уменьшение содержания гемоглобина в крови даже при незначительном кровохарканье позволяет диагностировать лёгочное кровотечение. При рентгенологическом исследовании выявляют очаговые или диффузные инфильтраты в базальных и центральных отделах обоих лёгких, расположенные, как правило, симметрично. Обычно инфильтраты исчезают в течение 48 ч, однако часто поражение лёгких осложняется развитием отёка легких или вторичной инфекции, что находит отражение в рентгенологической картине. После купирования острого эпизода интерстициальный фиброз лёгких обычно не развивается.

Принципы диагностики

Решающее значение в диагностике синдрома Гудпасчера имеет тщательное обследование пациента с выявлением патогномоничных симптомов.

Лабораторная диагностика

- Иммунологические исследования:

- Диагностическим признаком болезни является обнаружение анти-БМК-антител в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа

- У 20-30% пациентов с синдромом Гудпасчера (анти-БМК-ГН) обнаруживают также АНЦА, в основном с анти-МПО специфичностью. Однако двойная серопозитивность не изменяет ни прогноз, ни течение болезни.

Исследование мокроты: обнаружение сидерофагов

- Общий анализ крови:

- железодефицитная анемия

- лейкоцитоз

- увеличение СОЭ.

- Общий анализ мочи:

- протеинурия (субнефротического уровня)

- эритроцитурия (дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры)

- Биохимический анализ крови:

- повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия (иногда в отсутствие нефротического синдрома).

- Снижение СКФ (определенное в пробе Реберга по клиренсу креатинина и/или расчетными методами CKD-EPI, MDRD; использование формулы Кокрофта-Голта не рекомендовано, в связи с "завышением" СКФ на 20-30 мл)

Патоморфологические изменения

Всем больным с клиническими проявлениями БПГН необходимо выполнение биопсии почки для установки диагноза и определения прогноза

Поражение почек при анти-БМК-ГН морфологически представлено картиной фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями. Анти-БМК-нефрит при синдроме Гудпасчера относят к I типу БПГН по классификации R. Glassock (1997).

В клубочках уже на ранней стадии болезни выявляют сегментарный некроз сосудистых петель, массивную инфильтрацию лейкоцитами, разрывы БМК. Вслед за этим происходит интенсивное образование полулуний, состоящих из эпителиальных клеток капсулы и макрофагов. Важной отличительной особенностью анти-БМК нефрита при синдроме Гудпасчера является то, что все полулуния одновременно находятся на одной стадии эволюции - эпителиальной, в отличие от других вариантов БПГН, при которых эпителиальные полулуния в биоптатах сочетаются с фиброзными. По мере прогрессирования болезни могут поражаться все клубочки (диффузный гломерулонефрит) с тотальным некрозом капиллярных петель, что быстро приводит к распространённому нефросклерозу и терминальной почечной недостаточности.

Интерстициальные изменения обычно сочетаются с гломерулярными и представлены воспалительной инфильтрацией интерстиция, которая может развиться в результате повреждающего действия АТ к базальной мембране канальцев. В последующем происходит развитие интерстициального фиброза.

При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляется линейный тип свечения IgG на БМК в сочетании с линейным свечением С3 компонента комплемента у 60 - 70% больных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику синдрома Гудпасчера следует проводить с другими системными заболеваниями, протекающими с лёгочно-почечным синдром:

- Микроскопический полиангиит

- Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)

- ЭГПА - эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чёрга-Страусс)

- Узелковый полиартериит

- Пурпура Шёнлейна - Геноха

- Криоглобулинемический васкулит

- Системная красная волчанка

- Антифосфолипидный синдром

- Пневмония при:

а) остром постстрептококковом гломерулонефрите

б) остром интерстициальном лекарственном нефрите

в) гломерулонефрите у больных подострым инфекционным эндокардитом

г) остром канальцевом некрозе

- Лимфоматоидный гранулематоз

- Первичные или метастатические опухоли почек и легких

- Тромбоэмболия легочной артерии при тромбозе почечной вены, осложнившем нефротический синдром

- Саркоидоз

- Уремическое легкое

Программа обследования при синдроме Гудпасчера

1. Общие анализы крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, креатинина и мочевины, трансаминаз, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, железа.

3. Анализ мокроты: цитологическое исследование, определение сидерофагов.

4. Иммунологические исследования: определение содержания В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к базальным мембранам клубочков почек и альвеол.

5. Рентгенологическое исследование легких.

6. ЭКГ.

7. Спирография.

8. Исследование биоптатов легких и почек.

Клиническое наблюдение

Вовлечение в патологический процесс почек наблюдают у 80-90% пациентов с анти-БМК-болезнью, при этом у 40-60% одновременно развивается альвеолярное кровотечение. Классическим вариантом поражения почек является БПГН, морфологически представленный ГН с полулуниями и линейным отложением иммунных депозитов при иммуногистохимическом исследовании (экстракапиллярный ГН 1-го типа). Однако в последние годы врачи разных специальностей все чаще сталкиваются с атипичным течением заболевания. В этой статье мы представляем наш опыт ведения пациента с анти-БМК-болезнью, иллюстрирующий возможность необычного течения заболевания и трудности его лечения.

Пациент Х., мужчина 24 лет, монтажер по профессии, последние 2 года активно употреблял традиционные и электронные сигареты, нюхательный табак и курительные смеси неизвестного состава. Считал себя здоровым до октября 2016 г., когда появились кратковременные эпизоды субфебрильной лихорадки и кашля, изредка сопровождавшиеся появлением скудных прожилок крови в мокроте. Ухудшение состояния произошло 26.02.2017 г., когда после переохлаждения и курения кальяна отметил появление алой крови в мокроте. По экстренным показаниям пациента госпитализировали в отделение торакальной хирургии, где ему выполнили бронхоскопию, выявившую большое количество свежей крови без сгустков в сегментарных бронхах обоих легких. Источник легочного кровотечения достоверно установить не удалось, назначена гемостатическая терапия.

Тщательное лабораторное обследование не выявило признаков активной вирусной или бактериальной инфекции. Пациент осмотрен фтизиатром - данных, свидетельствующих о туберкулезе легких, не получено, микобактерии туберкулеза не обнаружены (RIF, GeneXpert, США). На 3-и сутки кровохарканье купировано. При повторной бронхоскопии (28.02.2017 г.) признаков продолжающегося кровотечения не выявлено. Спустя 2 нед в удовлетворительном состоянии пациент выписан к труду с рекомендацией проведения мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) в плановом порядке. При исследовании, проведенном амбулаторно 23.03.2017 г., в обоих легких обнаружены интерстициальные изменения по типу "матового стекла", а также уплотнение легочной паренхимы по типу консолидации в SIV, SV, SVI сегментах правого легкого (рис. 1). Однако, несмотря на рекомендации, за медицинской помощью пациент не обратился.

Пациент чувствовал себя удовлетворительно до 30.03.2017 г., когда развился очередной эпизод лихорадки, сопровождавшийся непродуктивным кашлем. За медицинской помощью обратился 05.04.2017 г. С целью уточнения диагноза и проведения дополнительных методов исследования госпитализирован в пульмонологическое отделение.

На момент поступления в стационар состояние пациента было удовлетворительным, температура тела 36,6 °С. Предъявлял жалобы на незначительную одышку при физической нагрузке. При расспросе отметил рецидивирующие носовые кровотечения. При аускультации легких дыхание везикулярное с частотой 16 в 1 мин, хрипов не отмечалось. При исследовании функции внешнего дыхания вентиляционных нарушений не выявлено. При лабораторном исследовании отмечено незначительное снижение уровня гемоглобина до 125 г/л, микрогематурия (эр. 5,250-14,0 ‧ 1012/л). Уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови сохранялись в пределах референсных значений. Принимая во внимание употребление нюхательного табака и курительных смесей неизвестного состава, иммунохроматографическим методом проведен экспресс-тест на выявление 10 наркотических средств в моче (ИХА-10-мульти-фактор, "ФАКТОР-МЕД", Россия). Результат теста - отрицательный.

06.04.2017 г. у пациента развилось носовое кровотечение. При риноскопии - умеренное искривление носовой перегородки слева, в зоне Киссельбаха обнаружены следы крови, геморрагические корочки, трещина слизистой оболочки по краю носа. Проведена повторная бронхоскопия (07.04.2017 г.). Пристеночно в трахее, бронхиальном дереве обнаружены следы свежей крови, что расценено врачом как последствие носового кровотечения.

Однако массивное альвеолярное легочное кровотечение в анамнезе, данные МСКТ ОГК (от 22.03.2017 г.) и впервые выявленная при обследовании микрогематурия формально соответствовали критериям почечно-легочного синдрома, что потребовало проведения детального обследования для исключения целого спектра инфекционных и аутоиммунных заболеваний. В ходе дифференциальной диагностики обсуждали поражение легких в рамках системных заболеваний соединительной ткани, в первую очередь системной красной волчанки и системного васкулита, инфекции, вызванные специфическим возбудителем, а также первичный гемосидероз.

Оглавление

- Введение

- Выводы

- Список литературы

- Приложение

Заключение

Общие принципы лечения

Цель лечения анти-БМК-ГН: удаление из циркуляции патогенных аутоантител с одновременным предотвращением дальнейшего их образования и подавление уже существующего гломерулярного повреждения и воспаления.

В отсутствие лечения анти-БМК-ГН общая и почечная выживаемость пациентов очень низки

Имеется средняя степень доказательности, что интенсивная иммуносупрессия в сочетании с плазмаферезом улучшает выживаемость пациентов и почечную выживаемость.(2В)

Пациенты с анти-БМК- ГН и легочными кровотечениями должны получать лечение кортикостероидами, циклофосфамидом и плазмаферезом даже при тяжелой почечной недостаточности и большом проценте полулуний в биоптате почки.

Многие пациенты к моменту установки диагноза имеют тяжелую почечную недостаточность, требующую лечения диализом. Как правило, это коррелирует с количеством клубочков с полулуниями в почечном биоптате. У пациентов, являющихся диализ-зависимыми к началу лечения и имеющих 85-100% клубочков с полулуниями, интенсивная иммуносупрессия обычно не приводит к восстановлению функция почек, в связи с чем им требуется постоянная заместительная почечная терапия.

Поскольку темп прогрессирования анти-БМК-ГН может быть очень быстрым, а прогноз определяется тяжестью заболевания на момент установки диагноза, оптимальным является немедленное начало терапии высокими дозами кортикостероидов. После подтверждения диагноза следует начать лечение циклофосфамидом и плазмаферезом. При этом пациенты, получающие активную иммуносупрессивную терапию, при наличии бактериальной инфекции должны получать адекватную антибактериальную терапию.

Без активной иммуносупрессивной терапии смертность при болезни Гудпасчера очень высока.

У пациентов с терминальной почечной недостаточностью в исходе анти-БМК-ГН планировать трансплантацию почки следует только после исчезновения анти-БМК антител из циркуляции

Лечение анти-БМК ГН

Список литературы

- Козловская Н.Л. Синдром Гудпасчера. Нефрология под ред.Е. М. е пособие для послевузовского образования, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 688 с.

- Лечение гломерулонефрита, обусловленного антителами к гломерулярной базальной мембране. Клинические практические рекомендации КDIGО по лечению гломерулонефритов. КDIGО Сliniсаl Рrасtiсе Guidеlinе fоr Glоmеrulоnерhritis Кidnеy Intеrnаtiоnаl suррlеmеnts Vоlumе 2/ issuе 2/ Junе 2012., Нефрология и диализ, 2014, Приложение, с.

- Аdlеr S, Вruns FJ, Frаlеy DS еt аl. Rарid рrоgrеssivе glоmеrulоnерhritis: rеlарsе аftеr рrоlоngеd rеmissiоn. Аrсh Intеrn Меd 1981;.

- Сhоy ВY, Сhаn ТМ, Lаi КN. Rесurrеnt glоmеrulоnерhritis аftеr кidnеy trаnsрlаntаtiоn. Аm J Тrаnsрlаnt 2006;.

- Сui Z, Zhао МН, Xin G еt аl. Сhаrасtеristiсs аnd рrоgnоsis оf Сhinеsе раtiеnts with аnti-glоmеrulаr bаsеmеnt mеmbrаnе disеаsе. Nерhrоn Сlin Рrасt 2005; 99: с49-с.

- Нirаyаmа К, Yаmаgаtа К, Коbаyаshi М еt аl. Аnti-glоmеrulаr bаsеmеnt mеmbrаnе аntibоdy disеаsе in Jараn: раrt оf thе nаtiоnwidе rарidly рrоgrеssivе glоmеrulоnерhritis survеy in Jараn. Сlin Еxр Nерhrоl 2008;.

- Нind СR, Воwmаn С, Winеаrls СG еt аl. Rесurrеnсе оf сirсulаting аnti-glоmеrulаr bаsеmеnt mеmbrаnе аntibоdy thrее yеаrs аftеr immunоsuррrеssivе trеаtmеnt аnd рlаsmа еxсhаngе. Сlin Nерhrоl 1984;.

- Jоhnsоn JР, Мооrе Jr J, Аustin III НА еt аl. Тhеrарy оf аnti-glоmеrulаr bаsеmеnt mеmbrаnе аntibоdy disеаsе: аnаlysis оf рrоgnоstiс signifiсаnсе оf сliniсаl, раthоlоgiс аnd trеаtmеnt fасtоrs. Меdiсinе (Ваltimоrе) 1985;.

- Jindаl КК. Маnаgеmеnt оf idiораthiс сrеsсеntiс аnd diffusе рrоlifеrаtivе glоmеrulоnерhritis: еvidеnсе-bаsеd rесоmmеndаtiоns. Кidnеy Int Suррl 1999; 70: S33-S.

- Jоshi К, Nаdа R, Мinz М еt аl. Rесurrеnt glоmеrulораthy in thе rеnаl аllоgrаft. Тrаnsрlаnt Рrос 2007;.

- Кlаsа RJ, Аbbоud RТ, Ваllоn НS еt аl. Gооdраsturеs syndrоmе: rесurrеnсе аftеr а fivе-yеаr rеmissiоn. Саsе rероrt аnd rеviеw оf thе litеrаturе. Аm J Меd 1988;.